Definição de diarreia
Diarreia aguda vs. crônica
Escopo do problema
A criança com diarreia aguda: cuidados em casa ou cuidados médicos?
Causas de diarreia aguda em crianças
Diarreia aguda em crianças: princípios de gestão
Exames médicos na criança com diarreia aguda
Reidratação da criança com diarreia aguda
Terapia de reidratação oral: Justificativa e composição
Avaliação e gestão do adulto com diarreia aguda
Definição de diarreia
A diarreia é uma condição caracterizada pelo aumento da frequência e liquidez das evacuações. 1, 2 Os pacientes geralmente não se referem a evacuações frequentes não líquidas como "diarreia", mas podem se referir a até mesmo uma única fezes soltas como "diarreia".
Três evacuações por dia são geralmente consideradas o limite superior do débito fecal normal. A definição científica tradicional de diarreia enfatiza o peso das fezes, com> 200 gramas / dia sendo considerado "diarreia". 2 No entanto, na maioria das vezes, não é prático medir a produção de fezes. Alguns indivíduos com dietas ricas em fibras podem ter uma produção normal de fezes não líquidas de até 300 gramas / dia.
Diarreia aguda vs. crônica
A diarreia pode ser aguda ou crônica. “Diarreia aguda” é definida como um episódio de diarreia que dura 14 dias ou menos. 3 A diarreia que dura mais de 14 dias é considerada “persistente”, 3 mas nem todos os casos de diarreia persistente duram meses ou mais, ou estão associados a uma doença crónica subjacente. A diarreia que dura 4 semanas ou mais é considerada "crônica". 1, 3
As abordagens da diarreia aguda vs. crônica diferem substancialmente, em grande parte devido às diferentes causas e complicações possíveis da diarreia aguda vs. crônica. A diarreia aguda é geralmente causada por uma infecção (“gastroenterite aguda”, que pode ter muitas causas, incluindo vírus e bactérias) e é autolimitada por definição. A diarreia crônica pode ser causada por várias doenças. A doença específica determina as características e padrões da diarreia.
Escopo do problema
A diarreia é extremamente comum. A maioria dos casos de diarreia não chega ao médico. Embora a diarreia aguda seja autolimitada, pode ser grave e causar desidratação profunda (baixo nível de fluidos no corpo, o que pode causar volume de sangue anormalmente baixo, pressão arterial baixa e danos aos rins, coração, fígado, cérebro , coração e outros órgãos importantes). Por este motivo, agudo
a diarreia continua a ser uma das principais causas de mortalidade infantil em todo o mundo. Mais de 2 milhões de mortes são atribuídas à diarreia aguda todos os anos em todo o mundo, a maioria delas no mundo em desenvolvimento. 4-6 Nos Estados Unidos, até 375 milhões de episódios de diarreia aguda ocorrem a cada ano, levando a quase 1 milhão de hospitalizações e 6.000 mortes. 6 A diarreia crônica pode causar deficiências significativas. Estima-se que nos Estados Unidos 5% dos adultos tenham diarreia crônica. 7A criança com diarreia aguda: cuidados em casa ou cuidados médicos?
O cuidado da criança com diarreia geralmente começa em casa, mas os cuidadores nem sempre são capazes de reconhecer a desidratação grave e nem sempre são capazes de fornecer reidratação oral (reposição de água e sais pela boca). Várias diretrizes foram propostas para o manejo da diarreia aguda em crianças. 4, 8 A maioria das crianças com diarreia aguda não apresenta uma doença com risco de vida, mas o primeiro passo é avaliar se a criança está gravemente doente e / ou gravemente desidratada e considerar a possibilidade de doença subjacente grave.
Recomenda-se que o atendimento médico para diarreia aguda seja procurado sempre que um bebê parecer estar em perigo, porque os bebês podem ficar gravemente desidratados rapidamente. 4 As indicações para avaliação médica de crianças com diarreia aguda incluem: 4
· Idade inferior a 6 meses ou peso inferior a 8 kg (17,6 libras)
· História de parto prematuro; condições médicas crônicas ou concomitantes
· Febre ≥38ºC (100,4ºF) para idade <3 meses, ou ≥39ºC (102,2ºF) para idades 3-36 meses
· Sangue nas fezes
· Alto débito (volume frequente e substancial) de diarreia
· Vômito persistente
· Sinais de desidratação (olhos fundos, boca seca, diminuição da urina)
· Irritabilidade, apatia, letargia
· Resposta abaixo do ideal à reidratação oral em casa, ou incapacidade de fornecer terapia de reidratação oral em casa
As crianças que estão mais doentes podem precisar de internação hospitalar. O atendimento hospitalar é indicado para crianças se: 4
· Os cuidadores não podem fornecer cuidados adequados em casa
· Existem dificuldades substanciais na administração da terapia de reidratação oral (vômitos intratáveis, recusa da solução de reidratação oral ou ingestão inadequada)
· Outras doenças possíveis complicam o curso clínico
· O tratamento com solução de reidratação oral falha, incluindo agravamento da diarreia ou desidratação apesar dos volumes adequados
· Existe desidratação grave (> 9% do peso corporal)
· Existem preocupações sociais ou logísticas que podem impedir o retorno para uma avaliação mais aprofundada, se necessário
· Há necessidade de observação atenta (pouca idade, irritabilidade ou sonolência incomum, curso progressivo dos sintomas ou incerteza do diagnóstico)
Causas de diarreia aguda em crianças
Uma ampla gama de problemas 4, 8 pode se manifestar com diarreia aguda em uma criança, incluindo infecções gastrointestinais, mais comumente virais, mas também bacterianas e parasitárias; infecções não gastrointestinais, como meningite, sepse bacteriana, infecções de ouvido, pulmão ou urinária, nas quais o vômito pode predominar; problemas metabólicos, incluindo diabetes, hipertireoidismo (excesso de hormônio da tireoide) e doença de Addison (baixa função das glândulas supra-renais); diarreia associada a antibióticos; constipação com transbordamento; alergia ou intolerância alimentar; absorção anormal de nutrientes, como na fibrose cística e doença celíaca; doença inflamatória do intestino (doença de Crohn ou colite ulcerosa); e síndrome do intestino irritável. As últimas condições têm maior probabilidade de se manifestar com diarreia crônica.
Quando os seguintes sinais estão presentes, os médicos devem ser alertados para procurar outras causas além da gastroenterite viral aguda: 8
· Dor abdominal com sensibilidade, com ou sem proteção (tensionamento dos músculos da parede abdominal para "proteger" os órgãos da pressão com a mão examinadora)
· Pele pálida, icterícia (pele amarela), diminuição ou ausência de produção de urina, diarreia com sangue
· Criança com aparência de doente fora ou proporção com o nível de desidratação
· Choque (pressão arterial anormalmente baixa com graves consequências associadas)
Diarreia aguda em crianças: princípios de gestão
Os princípios-chave para o tratamento adequado da diarreia aguda em crianças enfatizam a reposição adequada de líquidos e sais. Os princípios são: 4
· Use solução de reidratação oral
· A reidratação oral deve ser realizada rapidamente ( ou seja, por um período de 3-4 horas)
· Uma dieta adequada à idade e sem restrições é recomendada assim que a desidratação for corrigida
· A amamentação deve ser continuada para bebês amamentados
· Fórmula diluída não é recomendada e fórmulas especiais não são necessárias para bebês alimentados com fórmula
· Solução de reidratação oral adicional deve ser dada para compensar as perdas contínuas
· Nenhum teste laboratorial ou medicamento desnecessário deve ser administrado
Exames médicos na criança com diarreia aguda
As diretrizes sugerem que os exames de sangue para medir os sais no sangue (eletrólitos) e uréia não são necessários em crianças que não estão gravemente desidratadas ou com aparência de doente e que receberão reidratação oral (ver abaixo). Recomenda-se que exames de sangue sejam realizados para medir uréia, creatinina, eletrólitos e bicarbonato em crianças com: 8
· Desidratação severa com circulação anormal
· Desidratação moderada quando uma sensação "pastosa" na pele pode indicar concentração anormalmente alta de sódio no sangue (devido à maior perda de água em relação à perda de sódio)
· Desidratação moderada quando a apresentação sugere algo diferente de um episódio diarreico direto
Em crianças com desidratação grave, hemograma e culturas de fezes, sangue e urina também são recomendados. 8 Culturas de fezes também devem ser obtidas em casos de diarreia aguda com sangue (disenteria). 4
Reidratação da criança com diarreia aguda
O tratamento da diarreia aguda baseia-se na restauração e manutenção de um volume adequado de fluidos e equilíbrio de sal (reidratação para corrigir a desidratação e, em seguida, manutenção da hidratação para compensar as perdas contínuas por diarreia e / ou vômitos). 4, 8 A quantidade de líquido que uma criança perdeu é melhor estimada pela quantidade de perda de peso que a criança experimentou. Quando não há pesos disponíveis, o grau de desidratação pode ser estimado em leve a moderado (perda de peso de 3-9%) quando a criança tem, em ordem de gravidade crescente: membranas mucosas secas na boca, olhos fundos com mínimo ou nenhum lacrimejamento , turgor cutâneo diminuído (a pele comprimida no abdômen leva de 1 a 2 segundos ou mais para recuar), sonolência ou irritabilidade e respiração profunda. 4, 8 A desidratação é grave (> 9% de perda de peso) quando a criança apresenta sinais cada vez mais acentuados, conforme descrito para desidratação leve a moderada, e também tem mãos e pés frios, manchados e pálidos, dedos que levam mais de 2 segundos para “rosa de novo ”quando pressionado e liberado e, em casos extremos, pressão arterial muito baixa, batimento cardíaco acelerado e estado mental anormal. 4, 8
Na maioria dos casos, a desidratação pode ser controlada com reidratação oral (pela boca). 9, 10 Estima-se que a cada 25 crianças tratadas com reidratação oral, uma não responderá e necessitará de hidratação intravenosa (fluidos e eletrólitos pela veia). 10 A terapia de reidratação oral consiste na fase de reidratação, em que os fluidos e sais já perdidos são repostos rapidamente em 3-4 horas, e uma fase de manutenção, em que as perdas contínuas são repostas e a nutrição é iniciada. 4 As famílias devem iniciar a reidratação oral assim que a diarreia começar e devem fornecer uma dieta apropriada para a idade, incluindo mamadas mais frequentes ou mamadeiras para bebês e mais líquidos para crianças mais velhas. 4
Em crianças com desidratação mínima ou sem desidratação, idealmente deve ser administrado 1 mL de solução de reidratação oral para cada grama de evacuação, mas a saída de fezes nem sempre pode ser medida. Nesse caso, podem ser administrados 10 mL / kg de peso corporal para cada fezes aquosas e 2 mL / kg de peso corporal para cada episódio de vômito. Alternativamente, 60-120 mL (2-4 onças) podem ser dados para cada episódio de vômito ou fezes diarreicas em crianças com peso <10 kg (<22 lbs) e 120-240 mL (4-8 onças) em crianças com peso> 10 kg. A nutrição não deve ser restringida. 4
Em crianças com desidratação leve a moderada, seu déficit de fluidos deve ser estimado (3-9% do peso corporal) e deve ser substituído por um total de 50-100 mL / kg de peso corporal de solução de reidratação oral administrada "pouco e frequentemente" ao longo 3-4 horas. 4, 8 Isso pode significar tentar 5 mL (1 colher de chá) a cada 1-2 minutos com um conta-gotas, seringa ou colher de chá e aumentar o volume e o intervalo de tempo apenas se tolerado sem vômito. Se a reidratação não parecer bem-sucedida nas primeiras horas, ou se não puder ser realizada em casa, deve ser realizada por infusão contínua por sonda nasogástrica (sonda colocada pelo nariz até o estômago) ou por via intravenosa. 4, 8 Após a reidratação ter sido realizada, cuidados adicionais podem ser fornecidos em casa se a família entender e puder fornecer hidratação de manutenção e alimentação contínua conforme descrito acima, e souber quando retornar para cuidados médicos adicionais (se a condição da criança não melhorar ou piora). 4
A desidratação grave com circulação anormal é uma emergência médica. Crianças gravemente desidratadas devem receber 20 mL / kg de solução salina intravenosa para aumentar o volume de circulação rapidamente, e crianças muito doentes devem ser internadas na unidade de terapia intensiva. 4, 8 Pode ser necessário fluido adicional. A concentração de sódio no sangue afeta a taxa recomendada de reidratação. 8 Se a concentração de sódio no sangue não for superior a 150 mEq / L, então a reidratação oral pode ser administrada em 3-4 horas por via oral ou sonda nasogástrica. Se a concentração de sódio no sangue for superior a 150 mEq / L, então a reidratação muito rápida pode ser perigosa e recomenda-se que a reidratação seja administrada durante 12 horas por via oral, via sonda nasogástrica ou intravenosa, conforme necessário, com monitoramento de exames de sangue a cada 2 horas.
Terapia de reidratação oral: Justificativa e composição
Terapia de re-hidratação oral é considerada um dos maiores inovações médicas do século 20. 5 Embora a atual taxa de mortalidade por diarreia aguda ainda seja inaceitavelmente alta em todo o mundo, houve reduções substanciais nas taxas de mortalidade nas últimas décadas, atribuídas a campanhas que promovem a terapia de reidratação oral. 4
A função normal do intestino delgado inclui a capacidade de lidar com muitos litros (em adultos, aproximadamente 7 litros) de líquido por dia, consistindo na ingestão de alimentos e água, bem como nas secreções salivares e gastrointestinais. O intestino delgado absorve muitos litros de líquido com nutrientes e sais e, em adultos, fornece 1-2 litros para o intestino grosso (cólon), que absorve ainda mais a maior parte desse líquido e sais, levando a uma saída normal de fezes de <250 mL /dia. 4 A água segue passivamente quando o sódio (sal de cozinha é cloreto de sódio) é absorvido pelo corpo e canais especializados transportam sódio e glicose (um açúcar) através do revestimento intestinal. Esse co-transporte fornece a justificativa para a solução de reidratação oral à base de sal, açúcar e água.
Em 2002, a Organização Mundial da Saúde recomendou uma solução de reidratação oral com 75 mmol / L de sódio, 75 mmol / L de glicose, 20 mmol / L de potássio, 65 mmol / L de cloreto, 30 mmol / L de base e osmolaridade total de 245 mOsm / L . 4 As soluções de reidratação oral comercialmente disponíveis nos Estados Unidos incluem Rehydralyte, Pedialyte, Endalyte e CeraLyte, que têm composição semelhante, mas não idêntica à solução de reidratação oral da Organização Mundial de Saúde de 2002. 4 Muitas bebidas disponíveis comercialmente, incluindo bebidas esportivas, são usadas de forma inadequada para reidratação. Essas bebidas têm composições muito diferentes das verdadeiras soluções de reidratação oral. Eles geralmente têm conteúdo inadequado de sal e açúcar.
É possível fazer uma solução de reidratação oral caseira, mas como podem ocorrer erros graves, são recomendadas soluções de reidratação oral comerciais padrão, se disponíveis. 4 Uma colher de chá rasa de sal de cozinha e oito colheres de chá rasas de açúcar por litro de água resultam em uma solução com 86 mmol / L de sódio, e uma xícara de suco de laranja ou duas bananas podem ser adicionadas para o potássio. 6
Avaliação e gestão do adulto com diarreia aguda
A maioria dos casos de diarreia aguda em adultos é devida a infecções, e os mesmos princípios descritos para o tratamento de crianças com diarreia aguda aplicam-se aos adultos. 11 O tratamento em adultos é auxiliado pelo fato de que a desidratação tende a não se agravar tão rapidamente quanto em bebês e pelo fato de os adultos serem capazes de compreender sua situação e cooperar mais com a reidratação. A avaliação inicial de adultos concentra-se em avaliar a gravidade da doença, a necessidade de reidratação e a identificação de prováveis causas e patógenos. 6 As pistas na história clínica incluem alimentos ingeridos, contatos com doenças, viagens, frequência à creche e sintomas clínicos específicos.
A maioria das doenças diarreicas em adultos é viral ou autolimitada e geralmente desaparece em um dia. 6 Por esse motivo, os estudos de fezes não são necessários em pacientes que apresentam sintomas com duração de um dia, a menos que estejam gravemente doentes ou tenham diarreia com sangue. Os testes para patógenos específicos dependem dos detalhes da apresentação clínica. 6
Tal como acontece com as crianças, a base da terapia é a reidratação oral, a menos que o paciente esteja gravemente desidratado ou comatoso, caso em que a reidratação intravenosa pode ser necessária. A solução de reidratação oral da Organização Mundial de Saúde ou líquidos e sal em sopas e biscoitos são tratamentos razoáveis. 6
Medicamentos na diarreia aguda
Os vírus causam a maioria das doenças diarreicas agudas e a maioria dos casos de doenças diarreicas bacterianas são autolimitadas. Portanto, os antibióticos geralmente não são necessários ou úteis. Existem exceções para hospedeiros imunocomprometidos, bebês prematuros ou crianças com distúrbios subjacentes. 4 Tratamentos específicos são recomendados para patógenos associados com diarreia aguda com sangue (disenteria) ou cenários clínicos específicos ( por exemplo , fluoroquinolonas para diarreia em viajantes ou em casos adquiridos na comunidade com febre e doença grave, e metronidazol para infecção por Clostridium difficile ou diarreia persistente com suspeita Infecção por Giardia). 3, 4, 6
A maioria dos casos de diarreia aguda não requer terapia adjuvante. Os medicamentos “antidiarréicos” não tratam as causas subjacentes da diarreia. Adsorventes ( por exemplo , caulim-pectina em Kao-Pectato), agentes antimotilidade ( por exemplo , loperamida [Imodium], difenoxilato-atropina [Lomotil, Lonox]), drogas anti-secretoras, aglutinantes de toxina ( por exemplo , colestiramina [Questran]) e O subsalicilato de bismuto ( por exemplo , Pepto-Bismol) é comumente usado entre crianças mais velhas e adultos. 4 Como todos esses agentes podem ter efeitos colaterais e não há evidências convincentes de benefício no quadro agudo, as diretrizes recomendam contra o uso de agentes antidiarreicos para bebês e crianças com gastroenterite aguda. 6, 8
Avaliação inicial e manejo da diarreia crônica
A diarreia crônica tem muitas causas possíveis, e a avaliação de pacientes com diarreia crônica pode ser complexa e desafiadora. A história clínica fornece informações importantes para determinar a probabilidade de diferentes diagnósticos: 1, 2
· O início, padrão e duração da diarreia
· Viagem, possivelmente comida ou água contaminada, ou contato com pessoas doentes
· Fezes aquosas vs. sangrentas vs. gordurosas
· Diferenciação entre diarreia e incontinência fecal pura (perda de fezes)
· Presença e características da dor abdominal
· Perda de peso
· Fatores que tornam a diarreia pior ou melhor (alimentos, medicamentos, estresse)
· História médica e cirúrgica pregressa e medicamentos
O exame físico ajuda principalmente a determinar o status do volume do paciente. Raramente, pode apontar para possíveis causas específicas de diarreia.
Hemogramas e análises químicas séricas podem sugerir inflamação, perda de sangue, perdas significativas de fluidos e sal ou desnutrição. 1, 12 Testes sorológicos para doença celíaca (uma enteropatia sensível ao glúten que é tratada com uma dieta estritamente livre de glúten) devem ser considerados.
Se a avaliação inicial sugerir uma causa óbvia para diarreia, o tratamento pode ser instituído, como interromper um medicamento que parece estar causando a diarreia. Na maior parte do tempo, entretanto, uma avaliação adicional é necessária.
Possíveis causas de diarreia crônica
As principais causas de diarreia crônica incluem infecções crônicas, doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou colite ulcerosa), colite microscópica (linfocítica e colagenosa), síndrome do intestino irritável, má digestão (digestão anormal de nutrientes) e má absorção (absorção anormal de nutrientes), medicamentos efeitos colaterais, diabetes e diarreia secretora idiopática (diarreia aquosa de causa desconhecida, mas possivelmente devido a uma infecção, uma vez que esta condição pode eventualmente resolver por conta própria). 2 As causas menos comuns incluem malignidade, distúrbios do metabolismo, tumores incomuns que secretam hormônios que causam diarreia, operações anteriores, crescimento excessivo de bactérias e abuso de laxantes ou diarreia factícia. O cenário específico, incluindo o cenário geográfico, afeta a probabilidade dos vários diagnósticos, com infecções crônicas sendo mais comuns em países em desenvolvimento.
Vários esquemas de classificação foram propostos para diarreia crônica, e estes não são mutuamente exclusivos. Eles incluem secreção vs. osmótica (na diarreia osmótica, uma molécula não absorvida mantém o fluido no intestino); volume pequeno (sugestivo de doença do cólon) vs. grande volume (sugestivo de doença do intestino delgado); aquoso vs. gorduroso vs. sanguinolento (fezes com sangue sugerem inflamação ou infecção invasiva, e fezes gordurosas sugerem digestão ou absorção anormal de nutrientes).
A consideração dos detalhes clínicos e do cenário geográfico pode ajudar a determinar o tipo de diarreia e a probabilidade das diferentes possibilidades diagnósticas. Isso ajudará a determinar a sequência mais frutífera de investigações adicionais.
Testes adicionais em pacientes com diarreia crônica
A análise das fezes pode ser muito informativa na diarreia crônica. 1, 2 Há um debate sobre a necessidade de coletar fezes por 72 horas para quantificar o peso das fezes e o conteúdo de gordura, porque a coleta de uma única amostra pode fornecer muitas informações importantes. 1, 12 A coleta quantitativa pode ser útil em casos selecionados.
A medição das concentrações de soro e potássio nas fezes permite o cálculo da “lacuna osmótica”, que é calculada como 290 - 2 ([Na + ] + [K + ]) mOsm / kg. A osmolalidade do plasma no sangue é de aproximadamente 290 mOsm / kg, e o intestino não pode afetar a concentração de sais nas fezes da mesma forma que o rim pode produzir urina diluída ou concentrada. Portanto, a osmolalidade das fezes é comparável à do plasma. Se a lacuna osmótica for> 125 mOsm / kg, isso sugere a presença de uma molécula não absorvida que está retendo água no intestino. As diarreias secretoras têm uma lacuna osmótica <50 mOsm / kg. A diarreia osmótica geralmente é causada pela ingestão de magnésio ( por exemplo , hidróxido de magnésio no leite de magnésia) ou má absorção de carboidratos. 2, 7
Se a osmolalidade das fezes for medida, isso deve ser feito imediatamente após a coleta das fezes, porque a fermentação bacteriana fará com que a osmolalidade aumente com o tempo. Pode ocorrer baixa osmolalidade das fezes quando as fezes são misturadas com água ou urina diluída, e alta osmolalidade quando são misturadas com urina concentrada. Em ambas as situações, a coleta de fezes não pode ser considerada confiável para quantificar o volume ou calcular o gap osmolar.
O excesso de gordura nas fezes (esteatorreia ou “diarreia gordurosa”) sugere digestão anormal ( por exemplo , insuficiência pancreática) ou absorção ( por exemplo , doença da mucosa do intestino delgado). A excreção de gordura nas fezes de <7 g / dia em uma dieta de 100 g de gordura / dia é considerada normal; a excreção de 7 a 14 g / dia pode ser vista simplesmente como consequência do aumento da produção de fezes. No entanto, a excreção de gordura nas fezes de> 14 g / dia sugere digestão ou absorção anormal. O teste qualitativo de fezes para gordura pode ajudar a determinar se uma coleta quantitativa deve ser realizada. É importante que o paciente tenha uma ingestão adequada de gordura durante a determinação da excreção de gordura nas fezes. Os pacientes podem aprender a evitar a gordura se ela produzir diarreia oleosa, fétida e volumosa, e o teste pode ser falsamente negativo se a gordura não for ingerida.
Testes adicionais nas fezes incluem a medição do pH, que pode sugerir má absorção de carboidratos quando o pH é <5,6, porque o carboidrato mal absorvido é metabolizado em ácidos graxos pelas bactérias do cólon e procura por leucócitos fecais (glóbulos brancos) que podem sugerir a presença de inflamação.
Testes adicionais devem ser adaptados às características da diarreia e aos resultados dos testes iniciais. 1, 2 Em pacientes com diarreia aquosa crônica com baixo gap osmótico (diarreia secretora), as fezes devem ser testadas para patógenos que podem causar diarreia crônica. Isso inclui três exames para ovos e parasitas e um teste para o antígeno fecal de Giardia. O teste com o ensaio de toxina do Clostridium difficile deve ser considerado, principalmente se houver história de exposição a antibióticos. As bactérias geralmente não causam diarreia crônica, mas Aeromonas e Plesiomonas são exceções. A colonoscopia e a endoscopia alta com biópsias do cólon e do intestino delgado podem ajudar a estabelecer o diagnóstico de colite microscópica (na qual a mucosa parece normal endoscopicamente, mas mostra inflamação microscópica) ou doença do intestino delgado, incluindo doença celíaca ou giardíase. Os testes para condições endócrinas comuns, incluindo hipertireoidismo, são razoáveis. Os tumores secretores de peptídeos são causas muito raras de diarreia secretora, e o teste sérico para gastrina, calcitonina, peptídeo intestinal vasoativo e somatostatina, e medição de ácido 5-hidroxiindol acético na urina deve ser feito seletivamente apenas em pessoas com diarreia aquosa de alto volume em que outros os testes não são reveladores. Os pacientes nos quais todos os testes são negativos são diagnosticados com diarreia secretora idiopática (meio “idiopático” de origem desconhecida). Essa condição pode ser causada por uma infecção não identificada e, em última análise, pode se tornar autolimitada após muitos meses.
Em pacientes com diarreia com sangue ou inflamatória, a colonoscopia e imagens do intestino delgado, se apropriado, devem ser realizadas para avaliar a possível doença inflamatória do intestino e a baixa probabilidade de uma malignidade causar diarreia com sangue. A cultura de fezes, o ensaio da toxina do Clostridium difficile e a biópsia da mucosa podem revelar infecções crônicas.
Em pacientes com diarreia gordurosa, deve-se considerar a doença pancreática ou do intestino delgado. O teste de função pancreática não está amplamente disponível e sua utilidade é debatida. Estudos radiográficos para descartar doença estrutural do pâncreas podem ser considerados. O teste mais útil para a disfunção exócrina pancreática, em que não são produzidas enzimas digestivas suficientes, é provavelmente realizar um teste de tratamento com suplementação de enzimas pancreáticas. Isso deve consistir em prescrever pelo menos 30.000 unidades de lipase a cada refeição e observar se a diarreia melhora. A endoscopia superior com múltiplas biópsias do intestino delgado é o principal exame para doença da mucosa do intestino delgado. As investigações para supercrescimento bacteriano incluem aspirado de intestino delgado com cultura e teste de hidrogênio no ar expirado, mas uma abordagem prática é fornecer um teste com antibiótico e avaliar a resposta.
Tratamento da diarreia crônica
O tratamento da diarreia crônica depende do diagnóstico final que é feito após a realização de testes específicos. As infecções crônicas são tratadas com os antimicrobianos apropriados. A doença celíaca é controlada com uma dieta rigorosa sem glúten. O tratamento da doença inflamatória intestinal pode incluir 5-aminossalicilatos, como sulfassalazina (Azulfidina) ou mesalamina (Asacol, Pentasa), corticosteroides, 6-mercpatopurina ou azatioprina, infliximabe (Remicade) e agentes biológicos emergentes. A colite microscópica pode responder a um curso de tratamento com bismuto ou budesonida (Entocort), ou pode ser tratada com medicamentos antidiarreicos e 5-aminossalicilatos. O supercrescimento bacteriano pode exigir ciclos rotativos de antibióticos, que podem incluir amoxicilina / clavulanato, trimetoprima / sulfametoxazol, doxiciclina, metronidazol e fluoroquinolonas, bem como injeções de baixa dose de octreotida, que podem melhorar a motilidade do intestino delgado.
A diarreia funcional e a diarreia na síndrome do intestino irritável podem ser tratadas com antidiarreicos como a loperamida (Imodium) ou difenoxilato / atropina (Lomotil, Lonox). A diarreia secretora idiopática também pode ser tratada com medicamentos antidiarreicos. A fibra pode ajudar a firmar as fezes.
Alguns pacientes com diarreia crônica podem se beneficiar do tratamento com colestiramina (Questran), uma resina que se liga aos ácidos biliares. Os ácidos biliares podem estimular a secreção de sal e água no cólon. Pode ser necessário um tratamento antidiarreico mais potente com os opiáceos codeína, paregórico e tintura de ópio. Deve-se observar que o paregórico contém 0,4 mg de morfina por 1 mL, em comparação com 10 mg de morfina por 1 mL na tintura de ópio, o que é uma diferença de 25 vezes.
Casos especiais: abordagem ao viajante com diarreia e diarreia devido a Clostridium difficile
A diarreia no viajante requer considerações únicas. Em primeiro lugar, a prevenção deve ser enfatizada. Água e alimentos potencialmente contaminados devem ser evitados. Os antidiarréicos podem ser tomados para tratar a diarreia durante a viagem, mas não são recomendados na presença de febre ou diarreia com sangue. É razoável levar consigo uma fluoroquinolona, como a ciprofloxacina, durante a viagem, a ser tomada se ocorrer diarreia com febre ou sangramento. A diarreia persistente no viajante que regressa do estrangeiro apresenta uma vasta lista de possibilidades diagnósticas, geralmente infecciosas ou pós-infecciosas. 13, 14 Teste de fezes e avaliação endoscópica com biópsia podem ser necessários. Uma terapia específica pode ser administrada se determinados patógenos forem encontrados, ou uma terapia antimicrobiana empírica pode ser tentada. Nos casos sem causa clara e sem resposta à terapia antimicrobiana, é possível uma síndrome pós-infecciosa, e o tratamento pode ser direcionado ao sintoma de diarreia com os antidiarreicos descritos anteriormente. 13
O Clostridium difficile pode ser responsável por um amplo espectro de doenças, desde diarreia aquosa crônica a uma síndrome do tipo debilitante e megacólon tóxico que representa uma emergência médica. 15, 16 Essa bactéria tem sido tradicionalmente associada ao tratamento com antibióticos, o que permite que ela se desenvolva no cólon enquanto outras bactérias são mortas e repovoam o cólon com menos sucesso. Deve-se suspeitar de Clostridium difficile como uma possível causa de diarreia em pacientes hospitalizados ou institucionalizados. No entanto, recentemente ficou claro que a infecção por Clostridium difficile adquirida na comunidade é cada vez mais comum. O tratamento de primeira linha deve ser com metronidazol oral. A recorrência pode ser tratada com metronidazol novamente ou vancomicina oral, e as recorrências subsequentes podem exigir vancomicina com pulso cônico com ou sem colestiramina ou a levedura Saccharomyces boulardii . 17
Conclusão
A diarreia é extremamente comum. As causas da diarreia aguda e crônica diferem, e isso determina a abordagem diferente no cenário agudo e crônico. A diarreia aguda geralmente é infecciosa e autolimitada, mas pode causar desidratação profunda e até a morte. A pedra angular da gestão é a reidratação adequada para repor as perdas de fluidos e sal que já ocorreram e a hidratação contínua para compensar as perdas contínuas.
Isso geralmente pode ser feito com solução de reidratação oral. A reidratação deve ser realizada com atenção especial em crianças, que podem ficar perigosamente desidratadas com mais rapidez e facilidade do que os adultos e que freqüentemente não podem cooperar com a reidratação tão bem quanto os adultos. A diarreia crônica requer uma abordagem cuidadosa, com testes realizados em uma sequência que é personalizada para a apresentação clínica específica. Tratamentos direcionados estão disponíveis para várias causas de diarreia crônica. Quando nenhuma causa específica pode ser descoberta, vários medicamentos estão disponíveis para o tratamento sintomático.
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Âmbito do problema da diarreia