La sindrome del tunnel carpale è uno degli intrappolamenti nervosi più comuni dell'arto superiore. La parola "carpa" significa polso in latino. Una sindrome è una diagnosi basata sulla presenza di diversi sintomi. Pertanto, la sindrome del tunnel carpale è una diagnosi basata sulla presenza di sintomi dovuti alla compressione del nervo mediano nella regione del polso chiamata tunnel carpale.
Anatomia della mediana al polso :
Il tunnel carpale si trova nel polso. Le ossa del polso (carpale) formano il suo pavimento e le sue due pareti. Il tetto è formato dal legamento carpale trasversale, che si attacca dal lato radiale del polso (il lato più vicino al pollice) al trapezio e alle ossa dello scafoide. Sul lato ulnare (il lato vicino al mignolo), il legamento carpale trasversale si attacca all'osso uncinato e pisiforme. Il legamento carpale trasverso serve a trattenere l'arco carpale, il che conferisce al palmo un aspetto leggermente concavo. (Fig. 1) Questo legamento funge anche da puleggia per i tendini flessori delle dita, consentendo ai tendini di lavorare in modo più efficiente durante la flessione attiva. Il nervo mediano ei nove tendini flessori delle dita e del pollice occupano lo spazio nel tunnel carpale. Al polso, il nervo mediano è principalmente un nervo sensoriale. Emana un ramo motore, il nervo mediano ricorrente, che innerva i muscoli tenari, situati sul lato radiale del palmo, vicino al pollice. (Fig. 2) I restanti rami del nervo mediano sono i nervi sensoriali digitali del pollice, dell'indice, del dito lungo e del lato radiale dell'anulare. Il nervo ulnare, che passa il polso attraverso il canale di Guyon e non il tunnel carpale, fornisce la sensazione al mignolo e al lato ulnare dell'anulare. L'arteria radiale attraversa il polso al di fuori del tunnel carpale e termina nella mano come arteria di alimentazione dell'arco palmare profondo. L'arteria ulnare che entra nella mano con il nervo ulnare nel canale di Guyon diventa l'arteria di alimentazione dell'arco palmare superficiale.
Sintomi del polso mediano :
il I pazienti possono manifestare vari gradi di intorpidimento o formicolio al pollice, all'indice, lungo e sul lato radiale dell'anulare. I pazienti possono anche avere scosse elettriche inaspettate che si irradiano dal polso alle dita interessate o dal polso prossimalmente. Questi sintomi di intorpidimento e formicolio possono svegliare il paziente di notte e possono essere esacerbati se il paziente dorme in posizione fetale con il polso flesso o se il paziente dorme sui polsi, causando compressione sul nervo mediano. Durante il giorno, questi sintomi possono peggiorare con le posture di estensione del polso o flessione che possono verificarsi durante la guida, la digitazione, il telefono vicino all'orecchio, la pettinatura o l'asciugacapelli.
I pazienti possono anche descrivere le loro mani come "fredde" e pensare che ciò sia dovuto alla "mancanza di circolazione". In risposta a ciò, i pazienti si stringono la mano per alleviare il disagio. Alcuni pazienti abbassano le mani per consentire alla gravità di aumentare la circolazione nelle mani. Il medico deve eseguire un esame vascolare delle mani e delle dita durante la valutazione per escludere una malattia vascolare occlusiva come causa di questi sintomi.
Di solito, una diminuzione della forza della mano non viene notata come un sintomo iniziale. Tuttavia, con la progressione della sindrome del tunnel carpale, la diminuzione della forza della mano diventa più evidente, a causa della compressione sull'arto motore ricorrente. All'esame si può notare atrofia del muscolo tenare nella sindrome del tunnel carpale grave. (Fig. 3) Se il sintomo motorio della diminuzione della forza della mano è il sintomo predominante, la diagnosi di sindrome del tunnel carpale deve essere differenziata da altre condizioni come l'artrite del pollice dell'articolazione basilare e la tenosinovite di deQuervain. I raggi X e l'esame obiettivo possono differenziare queste due diagnosi di sindrome del tunnel carpale. Man mano che la sindrome del tunnel carpale progredisce e non viene trattata, può verificarsi una profonda diminuzione della sensibilità con perdita dei riflessi protettivi. Il paziente può ustionarsi o ferirsi le dita o le mani senza provare dolore.
Cause del polso mediano :
Il più delle volte, la causa esatta della sindrome del tunnel carpale è sconosciuta. Molti articoli pubblicati possono essere citati per supportare o confutare una o tutte le potenziali cause della sindrome del tunnel carpale come fattori di lavoro o attività motorie ripetitive. 1,2,3,4 Sebbene ci siano ampie prove per correlare il lavoro o movimenti ripetitivi come fattori nello sviluppo della sindrome del tunnel carpale, ad oggi non ci sono studi prospettici randomizzati in doppio cieco che mostrano inconfutabilmente quale lavoro o tipo di lavoro una persona provoca la sindrome del tunnel carpale.
Quello che si sa è che anatomicamente, nella sindrome del tunnel carpale idiopatico, c'è compressione del nervo mediano nel tunnel carpale solitamente dai nove tendini flessori e dal tenosinovio infiammato. Gli studi dimostrano che la pressione nel tunnel carpale è elevata nei pazienti con sindrome del tunnel carpale oa rischio di sviluppare la sindrome del tunnel carpale. 5 La compressione sul nervo mediano provoca una regione di ischemia localizzata, che altera le funzioni metaboliche e fisiologiche del nervo, percepita dal paziente come intorpidimento, formicolio e / o perdita di forza della mano.
A volte una lesione che occupa spazio, come un tumore nel tunnel carpale, può causare la compressione del nervo mediano. I tumori più comuni sono i tumori a cellule giganti, i lipomi e le cisti gangliari. (Fig. 4) Se si sospetta una massa, è necessario ordinare una risonanza magnetica. Anche condizioni metaboliche come il diabete, i disturbi della tiroide e la carenza di vitamina B6 possono essere fattori causali. L'artrite progressiva del polso può portare alla compressione esterna del tunnel carpale. Un trauma alla mano, al polso o all'avambraccio può produrre un ematoma nel tunnel carpale, portando a sintomi della sindrome del tunnel carpale.
Dati demografici mediani del polso :
La sindrome del tunnel carpale è più comune tra la 4a e la 6a decade di vita. Si verifica più spesso nelle donne che negli uomini. 6,7 I fattori di rischio sembrano suggerire che il diabete e altri disturbi metabolici come l'ipotiroidismo e la carenza di vitamina B6 possono anche causare la sindrome del tunnel carpale. Le donne in gravidanza possono anche sviluppare la sindrome del tunnel carpale negli ultimi mesi di gravidanza, a causa del rapido aumento del peso e della ritenzione di liquidi. Sebbene la sindrome del tunnel carpale di solito scompaia dopo la gravidanza, alcuni studi suggeriscono che queste donne hanno un rischio maggiore di sviluppare la sindrome del tunnel carpale più avanti nella vita. 8,9,10
Valutazione : quando si sospetta che i pazienti abbiano la sindrome del tunnel carpale, è necessario ottenere un'anamnesi clinica completa. Molti pazienti verranno dallo studio medico dichiarando di avere la "sindrome del tunnel carpale" pensando che il dolore alla mano sia sinonimo di "sindrome del tunnel carpale". Una storia clinica approfondita avviserà il medico se c'è compressione del nervo mediano nel polso o se c'è un'altra causa di dolore alla mano. Con la sindrome del tunnel carpale precoce, i segni fisici possono essere aspecifici e non diagnostici e la discriminazione a due punti nel nervo mediano delle dita innervate può non essere influenzata. Con la progressione della sindrome del tunnel carpale, di solito c'è un segno di Tinel positivo e un segno di Phalen positivo del nervo mediano al polso. Il segno di un Tinel è quando il paziente avverte un disagio elettrico nel punto in cui il nervo viene toccato dal dito dell'esaminatore. Il disagio elettrico può irradiarsi distalmente o prossimalmente lungo il percorso del nervo. Un segno positivo di Phalen si ha quando i sintomi del paziente vengono riprodotti entro 60 secondi mentre il polso è flesso per 60 secondi. 11 L' atrofia muscolare thenar può verificarsi quando la compressione è permanente grave e lunga. (Fig.3)
Le misurazioni della velocità di conduzione nervosa (NCV) e l'elettromiografia (EMG) sono studi elettrici che aiutano e possono confermare la diagnosi di sindrome del tunnel carpale o altra compressione correlata al nervo periferico. Alcuni chirurghi ritengono che NCV ed EMG non siano abbastanza sensibili da rilevare casi di sindrome del tunnel carpale reversibile precoce perché NCV ed EMG saranno anormali solo se vi è una significativa perdita di fibre nervose nel nervo a causa della compressione persistente. . 12, 13
Se si sospetta un tumore o una lesione che occupa spazio, è necessario ordinare test di imaging, come una radiografia normale o una risonanza magnetica. Una semplice radiografia a volte può mostrare una grave artrite che è la causa della sindrome del tunnel carpale perché deforma il tunnel carpale. (Fig. 5). Molte volte non è diagnostico e viene ordinata una risonanza magnetica. (Fig.6)
Trattamento della sindrome del tunnel carpale:
Non chirurgico : il trattamento iniziale per la sindrome del tunnel carpale ha lo scopo di ridurre l'infiammazione tenosinoviale e la causa della compressione localizzata del nervo mediano al polso. Se la causa è il posizionamento improprio del polso durante la presa, il sonno, la guida o altre attività manuali come il sollevamento pesi, il trattamento suggerito è che il paziente indossi una stecca prefabbricata che mantenga il polso in una posizione fissa, di solito a 0 gradi o 10 gradi di estensione. Queste stecche sono prontamente disponibili senza prescrizione medica presso farmacie, farmacie o distributori di forniture mediche online. Possono anche essere realizzati su misura da terapisti della mano. I pazienti devono indossare le stecche durante i momenti più attivi della giornata o durante le ore o le attività che tendono a indurre i sintomi della sindrome del tunnel carpale. I pazienti ricevono anche istruzioni sulla corretta ergonomia per le attività lavorative e non lavorative.
Si raccomandano anche farmaci antinfiammatori orali come l'ibuprofene. Se il paziente ha una carenza di vitamina B6, può essere utile un'integrazione orale di vitamina B6. Di solito, quelli più a rischio di carenza di vitamina B6 sono quelli che assumono isoniazide per curare la tubercolosi. L'isoniazide abbassa i livelli sistemici di vitamina B6, portando a neuropatia periferica, e i pazienti che assumono isoniazide devono assumere 50 mg di vitamina B6 una volta al giorno. Altri farmaci che possono essere utili per risolvere i sintomi della sindrome del tunnel carpale sono farmaci prescritti per altre condizioni metaboliche come l'ipotiroidismo o il diabete. Si ritiene che l'ipotiroidismo aumenti i depositi di mucopolisaccaridi nei nervi periferici e alteri la funzione metabolica delle cellule di Schwann, con conseguente compressione e disfunzione dei nervi periferici. 14 Il mixedema osservato nell'ipotiroidismo è stato anche associato allo sviluppo della sindrome del tunnel carpale. 11, 14, 15, 16, 17, 18
Un rinvio a un fisioterapista per la terapia della mano è molto utile per rafforzare la necessità di ottimizzare l'ergonomia sul posto di lavoro ea casa nelle attività non correlate al lavoro. Oltre a ciò, le modalità utilizzate dai terapisti come esercizi di rafforzamento delle mani, bagni di cera calda e ionoforesi (erogazione di farmaci in un'articolazione o in un piccolo spazio tramite una corrente elettrica) possono fornire sollievo. Sintomo significativo nei pazienti con tunnel carpale. sindrome. Come regola generale, più lieve è la sindrome del tunnel carpale, maggiori sono le possibilità che i sintomi migliorino con trattamenti non chirurgici.
Il trattamento non chirurgico è raccomandato per i pazienti di prima linea e per coloro che non sono candidati alla chirurgia per motivi medici o per le pazienti in gravidanza i cui sintomi dovrebbero risolversi dopo la gravidanza.
Iniezioni : alcuni medici inietteranno steroidi nel tunnel carpale per alleviare i sintomi. Vi è un certo disaccordo sul fatto che l'iniezione debba essere somministrata, poiché il sollievo dai sintomi è spesso solo temporaneo e il più delle volte funziona bene solo nei pazienti con sindrome del tunnel carpale, lieve e non nei pazienti da moderati a gravi. sintomi. C'è anche la possibilità di lesioni alla pelle e ai tendini circostanti e al nervo mediano, che possono avere conseguenze devastanti. 19, 20 Detto questo, se il paziente non è candidato alla chirurgia o se l'intervento deve essere rimandato, le iniezioni di steroidi diventano i trattamenti di default con splintaggio, terapia e uso di farmaci antinfiammatori.
Chirurgia : se i sintomi del paziente persistono nonostante la diligente aderenza al piano di trattamento non chirurgico prescritto, l'intervento chirurgico è indicato per evitare ulteriori danni al nervo mediano e ai muscoli che innerva. L'obiettivo della chirurgia è quello di alleviare la pressione sul nervo mediano dividendo il legamento carpale trasverso, consentendo così al contenuto del tunnel carpale di dilatarsi. Esistono diversi approcci chirurgici per liberare il tunnel carpale, la maggior parte dei quali sono variazioni di due temi: il rilascio del tunnel carpale aperto o il rilascio del tunnel carpale endoscopico o un'incisione limitata, che è una combinazione dell'apertura e delle tecniche endoscopico. Il lettore è indirizzato ad altri siti per maggiori informazioni sui diversi tipi di intervento chirurgico, in quanto ognuno ha i suoi avversari e sostenitori. La controversia che circonda il tipo di intervento chirurgico va oltre lo scopo di questo capitolo. 21, 22
La chirurgia elettiva ed elettiva del tunnel carpale è una procedura ambulatoriale. Il rilascio del tunnel carpale può essere effettuato in anestesia locale, regionale o generale, a seconda del tipo di rilascio eseguito (incisione aperta contro endoscopica o incisione aperta limitata). I pazienti sono incoraggiati a flettere attivamente le dita immediatamente dopo l'intervento chirurgico e la medicazione chirurgica iniziale viene rimossa circa 4-5 giorni dopo. Per il rilascio aperto, di solito applico una stecca in fibra di vetro sul lato palmare della medicazione per prevenire l'iperestensione o l'iperflessione indesiderata nel polso per proteggere l'incisione. Con il rilascio endoscopico, di solito applico solo una medicazione morbida, rinforzante e ben imbottita. La maggior parte dei pazienti fa molto bene con il rilascio del tunnel carpale e torna a lavorare entro un breve periodo di tempo. Alcuni pazienti che non svolgono attività lavorative fisicamente impegnative possono tornare alcuni giorni dopo l'intervento. I pazienti che svolgono un lavoro fisico pesante sul posto di lavoro di solito hanno bisogno di tre o quattro settimane perché l'incisione guarisca completamente. La ferita raggiunge tipicamente l'80-85% della sua resistenza alla trazione finale circa 21 giorni dopo l'intervento. Durante il primo mese dopo l'intervento, i pazienti sono incoraggiati a non sollevare più di 5 libbre con la mano operata. Dopo un mese, si consiglia ai pazienti di aumentare il sollevamento pesi come tollerato. I pazienti dovrebbero notare un'immediata differenza di sensibilità, sebbene più grave è la compressione preoperatoria del nervo mediano, più tempo impiega il nervo a riprendersi. Alcuni pazienti con compressione grave rimangono con intorpidimento e debolezza residui nella mano nonostante il completo rilascio.
Se il paziente ha la sindrome del tunnel carpale bilaterale ed entrambi i lati richiedono una decompressione chirurgica, il paziente è incoraggiato a scegliere quello più sintomatico. Se il paziente desidera eseguire una decompressione chirurgica bilaterale, deve essere consapevole che la morbilità postoperatoria immediata sarà maggiore nei primi giorni dopo l'intervento. Alcuni pazienti sono disposti ad accettare questa difficoltà piuttosto che sottoporsi a due interventi chirurgici e due tempi di inattività aggiuntivi dal lavoro e dal tempo libero.
Come con qualsiasi intervento chirurgico, la procedura comporta dei rischi, tra cui infezioni, problemi di guarigione delle ferite, danni ai nervi, formazione di cicatrici e cicatrici ipersensibili e dolorose, recidiva dei sintomi del tunnel carpale e necessità di operare di nuovo. Sebbene rari, possono verificarsi conseguenze pericolose per la vita. Questi includono eventi cardiaci, embolia polmonare, trombosi venosa profonda, ictus e / o morte.
Sintesi della sindrome del tunnel carpale
: La sindrome del tunnel carpale è causata dalla compressione del nervo mediano nel polso per molte cause. Il trattamento comprende la modifica della postura del polso e se i sintomi persistono dopo un periodo iniziale di trattamento conservativo, la scelta del trattamento diventa l'intervento chirurgico.