A síndrome do túnel do carpo é uma das armadilhas nervosas mais comuns do membro superior. A palavra "carpa" significa pulso em latim. Uma síndrome é um diagnóstico baseado na presença de vários sintomas. Assim, a síndrome do túnel do carpo é um diagnóstico baseado na presença de sintomas decorrentes da compressão do nervo mediano na região do punho denominada túnel do carpo.
Anatomia da mediana no pulso :
O túnel do carpo está localizado no pulso. Os ossos do pulso (carpal) formam seu assoalho e suas duas paredes. O teto é formado pelo ligamento transverso do carpo, que se liga do lado radial do punho (o lado mais próximo ao polegar) ao trapézio e aos ossos escafóides. No lado ulnar (o lado próximo ao dedo mínimo), o ligamento transverso do carpo se liga ao hamato e ao osso pisiforme. O ligamento transverso do carpo serve para segurar o arco do carpo, o que dá à palma uma aparência ligeiramente côncava. (Fig. 1) Esse ligamento também serve como polia para os tendões flexores dos dedos, permitindo que os tendões trabalhem com mais eficiência durante a flexão ativa. O nervo mediano e os nove tendões flexores dos dedos e do polegar ocupam o espaço no túnel do carpo. No pulso, o nervo mediano é principalmente um nervo sensorial. Emite um ramo motor, o nervo mediano recorrente, que inerva os músculos tenares, localizado no lado radial da palma, próximo ao polegar. (Fig. 2) Os ramos do nervo mediano restantes são os nervos sensoriais digitais do polegar, dedo indicador, dedo longo e o lado radial do dedo anular. O nervo ulnar, que passa pelo pulso através do canal de Guyon e não pelo túnel do carpo, fornece sensação ao dedo mínimo e ao lado ulnar do dedo anular. A artéria radial cruza o punho fora do túnel do carpo e termina na mão como uma artéria de abastecimento do arco palmar profundo. A artéria ulnar que entra na mão com o nervo ulnar no canal de Guyon torna-se a artéria fornecedora do arco palmar superficial.
Sintomas medianos de pulso :
a Os pacientes podem sentir vários graus de dormência ou formigamento no polegar, dedo indicador e no lado radial do dedo anular. Os pacientes também podem receber choques elétricos inesperados que se irradiam do punho para os dedos afetados ou do punho proximalmente. Esses sintomas de dormência e formigamento podem acordar o paciente à noite e podem ser exacerbados se o paciente dormir em posição fetal com o punho flexionado ou se o paciente dormir sobre os punhos, causando compressão no nervo mediano. Durante o dia, esses sintomas podem piorar com posturas de extensão ou flexão do punho que podem ocorrer ao dirigir, digitar, segurar o telefone próximo ao ouvido, pentear o cabelo ou segurar o secador de cabelo.
Os pacientes também podem descrever suas mãos como “frias” e pensar que isso se deve à “falta de circulação”. Em resposta a isso, os pacientes apertarão as mãos para aliviar o desconforto. Alguns pacientes abaixam as mãos para permitir que a gravidade aumente a circulação nas mãos. O médico deve realizar um exame vascular das mãos e dedos durante a avaliação para descartar a doença vascular oclusiva como a causa desses sintomas.
Normalmente, uma diminuição na força da mão não é percebida como um sintoma inicial. Porém, com a progressão da síndrome do túnel do carpo, a diminuição da força da mão torna-se mais perceptível, devido à compressão no membro motor recorrente. A atrofia do músculo tenar pode ser observada no exame físico na síndrome do túnel do carpo grave. (Fig. 3) Se o sintoma motor de diminuição da força da mão for o sintoma predominante, o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo deve ser diferenciado de outras condições, como artrite da articulação basilar do polegar e tenossinovite de deQuervain. Raios-X e exame físico podem diferenciar esses dois diagnósticos de síndrome do túnel do carpo. À medida que a síndrome do túnel do carpo progride e não é tratada, pode haver uma profunda diminuição da sensação com perda dos reflexos protetores. O paciente pode queimar ou machucar os dedos ou as mãos sem sentir dor.
Causas medianas do pulso :
Na maioria das vezes, a causa exata da síndrome do túnel do carpo é desconhecida. Muitos artigos publicados podem ser citados para apoiar ou refutar uma ou todas as causas potenciais da síndrome do túnel do carpo, como fatores de trabalho ou atividades de movimento repetitivo. 1,2,3,4 Embora haja ampla evidência para correlacionar trabalho ou movimentos repetitivos como fatores no desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo, até o momento não há estudos prospectivos duplo-cegos randomizados que mostram de forma irrefutável qual trabalho ou tipo de trabalho uma pessoa causa a síndrome do túnel do carpo.
O que se sabe é que anatomicamente, na síndrome do túnel do carpo idiopática, ocorre compressão do nervo mediano no túnel do carpo geralmente pelos nove tendões flexores e pelo tenossinovium inflamado. Estudos mostram que a pressão no túnel do carpo é alta em pacientes com síndrome do túnel do carpo ou em risco de desenvolver a síndrome do túnel do carpo. 5 A compressão do nervo mediano causa uma região localizada de isquemia, que altera as funções metabólicas e fisiológicas do nervo, que é percebida pelo paciente como dormência, formigamento e / ou perda de força da mão.
Às vezes, uma lesão que ocupa espaço, como um tumor no túnel do carpo, pode causar compressão do nervo mediano. Os tumores mais comuns são tumores de células gigantes, lipomas e cistos ganglionares. (Fig. 4) Se houver suspeita de massa, uma ressonância magnética deve ser solicitada. Condições metabólicas como diabetes, distúrbios da tireoide e deficiência de vitamina B6 também podem ser fatores causais. A artrite progressiva do punho pode causar compressão externa do túnel do carpo. Trauma na mão, punho ou antebraço pode produzir um hematoma no túnel do carpo, levando aos sintomas da síndrome do túnel do carpo.
Dados demográficos medianos do pulso :
A síndrome do túnel do carpo é mais comum entre a 4ª e a 6ª década de vida. Ocorre com mais freqüência em mulheres do que em homens. 6,7 Os fatores de risco parecem sugerir que o diabetes e outros distúrbios metabólicos, como hipotireoidismo e deficiência de vitamina B6, também podem causar a síndrome do túnel do carpo. As mulheres grávidas também podem desenvolver a síndrome do túnel do carpo nos últimos meses de gravidez, devido ao rápido aumento de peso e retenção de líquidos. Embora a síndrome do túnel do carpo geralmente desapareça após a gravidez, alguns estudos sugerem que essas mulheres têm um risco aumentado de desenvolver a síndrome do túnel do carpo mais tarde na vida. 8,9,10
Avaliação : Quando houver suspeita de síndrome do túnel do carpo nos pacientes, deve-se obter uma história clínica completa. Muitos pacientes vão ao consultório médico declarando que têm "síndrome do túnel do carpo", pensando que dor nas mãos é sinônimo de "síndrome do túnel do carpo". Uma história clínica completa alertará o médico se houver compressão do nervo mediano no punho ou se houver outra causa de dor na mão. Com a síndrome do túnel do carpo inicial, os sinais físicos podem ser inespecíficos e não diagnósticos, e a discriminação de dois pontos no nervo mediano dos dedos inervados pode não ser afetada. Com a progressão da síndrome do túnel do carpo, geralmente há um sinal de Tinel positivo e um sinal de Phalen positivo do nervo mediano no punho. Um sinal de Tinel é quando o paciente sente desconforto elétrico onde o nervo é tocado pelo dedo do examinador. O desconforto elétrico pode irradiar distalmente ou proximalmente ao longo do trajeto do nervo. Um sinal de Phalen positivo é quando os sintomas do paciente são reproduzidos em 60 segundos, enquanto o pulso é flexionado por 60 segundos. 11 A atrofia do músculo tenar pode ocorrer quando a compressão é permanente, severa e longa. (Fig. 3)
As medidas de velocidade de condução nervosa (NCV) e eletromiografia (EMG) são estudos elétricos que auxiliam e podem confirmar o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo ou outra compressão relacionada ao nervo periférico. Alguns cirurgiões acham que NCV e EMG não são sensíveis o suficiente para detectar casos de síndrome do túnel do carpo reversível precoce porque NCV e EMG só serão anormais se houver perda significativa de fibras nervosas no nervo devido à compressão persistente. . 12, 13
Se houver suspeita de tumor ou lesão ocupando espaço, exames de imagem devem ser solicitados, como raio-x simples ou ressonância magnética. Um simples raio-x pode às vezes mostrar artrite severa que é a causa da síndrome do túnel do carpo porque deforma o túnel do carpo. (Fig. 5). Muitas vezes não é diagnóstico e uma ressonância magnética é solicitada. (Fig. 6)
Tratamento da síndrome do túnel do carpo:
Não cirúrgico : o tratamento inicial para a síndrome do túnel do carpo visa reduzir a inflamação tenossinovial e a causa da compressão localizada do nervo mediano no punho. Se a causa for o posicionamento incorreto do pulso ao segurar, dormir, dirigir ou outras atividades manuais, como levantamento de peso, o tratamento sugerido é que o paciente use uma tala pré-fabricada que mantenha o pulso em uma posição fixa, geralmente a 0 graus ou 10 graus de extensão. Essas talas estão prontamente disponíveis sem receita em drogarias, drogarias ou distribuidores de suprimentos médicos online. Eles também podem ser personalizados por terapeutas manuais. Os pacientes devem usar as talas durante os horários mais ativos do dia ou durante as horas ou atividades que tendem a induzir os sintomas da síndrome do túnel do carpo. Os pacientes também recebem instruções sobre ergonomia adequada para atividades laborais e não laborais.
Antiinflamatórios orais, como o ibuprofeno, também são recomendados. Se o paciente tiver deficiência de vitamina B6, a suplementação oral de vitamina B6 pode ser útil. Normalmente, aqueles que apresentam maior risco de deficiência de vitamina B6 são aqueles que tomam isoniazida para tratar a tuberculose. A isoniazida reduz os níveis sistêmicos de vitamina B6, levando à neuropatia periférica, e os pacientes em isoniazida devem tomar 50 mg de vitamina B6 uma vez ao dia. Outros medicamentos que podem ser úteis na resolução dos sintomas da síndrome do túnel do carpo são medicamentos prescritos para outras condições metabólicas, como hipotireoidismo ou diabetes. Acredita-se que o hipotireoidismo aumenta os depósitos de mucopolissacarídeos nos nervos periféricos e altera a função metabólica das células de Schwann, resultando em compressão e disfunção dos nervos periféricos. 14 O mixedema observado no hipotireoidismo também foi associado ao desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo. 11, 14, 15, 16, 17, 18
O encaminhamento a um fisioterapeuta para terapia das mãos é muito útil para reforçar a necessidade de otimizar a ergonomia no local de trabalho e em casa em atividades não relacionadas ao trabalho. Além disso, modalidades usadas por terapeutas, como exercícios de fortalecimento para as mãos, banhos de cera quente e iontoforese (aplicação de medicamentos em uma articulação ou pequeno espaço por meio de corrente elétrica), podem proporcionar alívio. Sintoma significativo em pacientes com túnel do carpo. síndrome. Geralmente, quanto mais branda a síndrome do túnel do carpo, maiores são as chances de os sintomas melhorarem com tratamentos não cirúrgicos.
O tratamento não cirúrgico é recomendado para pacientes de primeira linha e para aquelas que não são candidatas à cirurgia por motivos médicos, ou pacientes grávidas cujos sintomas devem desaparecer após a gravidez.
Injeções : alguns médicos injetam esteróides no túnel do carpo para aliviar os sintomas. Há alguma discordância sobre se a injeção deve ser dada, já que o alívio dos sintomas é frequentemente apenas temporário e na maioria das vezes só funciona bem em pacientes com síndrome do túnel do carpo. Leve e não em pacientes moderados a graves. sintomas. Também existe a possibilidade de lesão da pele e tendões circundantes e do nervo mediano, o que pode ter consequências devastadoras. 19, 20 Dito isso, se o paciente não for candidato à cirurgia ou se a cirurgia tiver que ser adiada, as injeções de esteroides tornam-se os tratamentos padrão com imobilização, terapia e uso de antiinflamatórios orais.
Cirurgia : Se os sintomas do paciente persistirem apesar da adesão diligente ao plano de tratamento não cirúrgico prescrito, a cirurgia é indicada para evitar maiores danos ao nervo mediano e aos músculos que ele inerva. O objetivo da cirurgia é aliviar a pressão sobre o nervo mediano, dividindo o ligamento transverso do carpo, permitindo assim que o conteúdo do túnel do carpo se dilate. Existem várias abordagens cirúrgicas para a liberação do túnel do carpo, a maioria delas sendo variações de dois temas: a liberação do túnel do carpo aberto ou a liberação do túnel do carpo endoscópico ou uma incisão limitada, que é uma combinação das técnicas aberta e endoscópica . O leitor é direcionado a outros sites para maiores informações sobre os diferentes tipos de cirurgia, pois cada um tem seus oponentes e apoiadores. A controvérsia em torno do tipo de cirurgia está além do escopo deste capítulo. 21, 22
A cirurgia eletiva e eletiva de desobstrução do túnel do carpo é um procedimento ambulatorial. A liberação do túnel do carpo pode ser feita sob anestesia local, regional ou geral, dependendo do tipo de liberação realizada (aberta versus endoscópica ou incisão aberta limitada). Os pacientes são incentivados a flexionar ativamente os dedos imediatamente após a cirurgia, e o curativo cirúrgico inicial é removido aproximadamente 4 a 5 dias depois. Para liberação aberta, geralmente aplico uma tala de fibra de vidro no lado palmar do curativo para evitar hiperextensão ou hiperflexão indesejada no punho para proteger a incisão. Com a liberação endoscópica, geralmente só aplico um curativo macio, reforçado e bem acolchoado. A maioria dos pacientes se sai muito bem com a liberação do túnel do carpo e volta ao trabalho em um curto período de tempo. Alguns pacientes que não têm atividades de trabalho fisicamente exigentes podem retornar alguns dias após a cirurgia. Os pacientes que realizam trabalho físico pesado em seu trabalho geralmente precisam de três a quatro semanas para que a incisão cicatrize completamente. A ferida normalmente atinge 80-85% de sua resistência à tração final cerca de 21 dias após a cirurgia. Durante o primeiro mês após a cirurgia, os pacientes são encorajados a não levantar mais de 5 libras com a mão operada. Após um mês, os pacientes são aconselhados a aumentar o levantamento de peso conforme tolerado. Os pacientes devem notar uma diferença imediata na sensação, embora quanto mais severa a compressão do nervo da linha média pré-operatória, mais tempo leva para o nervo se recuperar. Alguns pacientes com compressão grave permanecem com dormência residual e fraqueza na mão, apesar da liberação completa.
Se o paciente tem síndrome do túnel do carpo bilateral e ambos os lados precisam de descompressão cirúrgica, o paciente é encorajado a escolher aquela que for mais sintomática. Se o paciente deseja realizar descompressão cirúrgica bilateral, deve estar ciente de que a morbidade pós-operatória imediata será maior nos primeiros dias após a cirurgia. Alguns pacientes estão dispostos a aceitar essa dificuldade em vez de passar por duas cirurgias e dois períodos adicionais de descanso nas atividades de trabalho e lazer.
Como acontece com qualquer cirurgia, o procedimento apresenta riscos, incluindo infecção, problemas com a cicatrização de feridas, danos aos nervos, formação de cicatrizes e uma cicatriz hipersensível e dolorosa, recorrência dos sintomas do túnel do carpo e necessidade de operar novamente. Embora raro, podem ocorrer consequências significativas com risco de vida. Estes incluem eventos cardíacos, embolia pulmonar, trombose venosa profunda, acidente vascular cerebral e / ou morte.
Síndrome do túnel do carpo sumária
: A síndrome do túnel do carpo é causada pela compressão do nervo mediano no punho por várias causas. O tratamento inclui modificação da postura do punho e, se os sintomas persistirem após um período inicial de tratamento conservador, a cirurgia passa a ser a escolha do tratamento.
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Compressã