Definizione di diarrea
Diarrea acuta vs. cronica
Scopo del problema
Il bambino con diarrea acuta: assistenza a casa o assistenza medica?
Cause di diarrea acuta nei bambini
Diarrea acuta nei bambini: principi di gestione
Test medici nel bambino con diarrea acuta
Reidratazione del bambino con diarrea acuta
Terapia di reidratazione orale: logica e composizione
Valutazione e gestione dell'adulto con diarrea acuta
Definizione di diarrea
La diarrea è una condizione caratterizzata da una maggiore frequenza e liquidità dei movimenti intestinali. 1, 2 I pazienti di solito non si riferiscono a frequenti movimenti intestinali non liquidi come "diarrea", ma possono riferirsi anche a una singola feci molli come "diarrea".
Tre movimenti intestinali al giorno sono generalmente considerati l'estremità superiore della normale produzione di feci. La definizione scientifica tradizionale di diarrea enfatizza il peso delle feci, con> 200 grammi / giorno considerati "diarrea". 2 Tuttavia, la maggior parte delle volte non è pratico misurare effettivamente la produzione di feci. Alcuni individui che seguono una dieta ricca di fibre possono avere una normale produzione di feci non liquide fino a 300 grammi / giorno.
Diarrea acuta vs. cronica
La diarrea può essere acuta o cronica. La "diarrea acuta" è definita come un episodio di diarrea che dura 14 giorni o meno. 3 La diarrea che dura per più di 14 giorni è considerata "persistente", 3 ma non tutti i casi di diarrea persistente durano mesi o più, o sono associati a una malattia cronica sottostante. La diarrea che dura 4 settimane o più è considerata "cronica". 1, 3
Gli approcci alla diarrea acuta rispetto a quella cronica differiscono sostanzialmente, in gran parte a causa delle diverse possibili cause e complicanze della diarrea acuta rispetto a quella cronica. La diarrea acuta è generalmente dovuta a un'infezione ("gastroenterite acuta", che può avere molte cause inclusi virus e batteri) ed è autolimitata per definizione. La diarrea cronica può essere causata da più malattie. La malattia specifica determina le caratteristiche e i modelli della diarrea.
Scopo del problema
La diarrea è estremamente comune. La maggior parte dei casi di diarrea non viene portata all'attenzione del medico. Sebbene la diarrea acuta sia autolimitante, può essere grave e può portare a una profonda disidratazione (basso livello di liquidi nel corpo, che può portare a volume sanguigno anormalmente basso, pressione sanguigna bassa e danni ai reni, cuore, fegato, cervello , cuore e altri organi principali). Per questo motivo, acuto
la diarrea rimane una delle principali cause di mortalità infantile in tutto il mondo. Oltre 2 milioni di decessi sono attribuiti a diarrea acuta ogni anno in tutto il mondo, la maggior parte nei paesi in via di sviluppo. 4-6 Negli Stati Uniti, ogni anno si verificano fino a 375 milioni di episodi di diarrea acuta, che portano a quasi 1 milione di ricoveri e 6.000 decessi. 6 La diarrea cronica può causare una disabilità significativa. Si stima che negli Stati Uniti il 5% degli adulti soffra di diarrea cronica. 7Il bambino con diarrea acuta: assistenza a casa o assistenza medica?
La cura del bambino con diarrea di solito inizia a casa, ma i caregiver potrebbero non essere sempre in grado di riconoscere una grave disidratazione e potrebbero non essere sempre in grado di fornire una reidratazione orale (rifornimento di acqua e sali per via orale). Sono state proposte diverse linee guida per la gestione della diarrea acuta nei bambini. 4, 8 La maggior parte dei bambini con diarrea acuta non ha una malattia potenzialmente letale, ma il primo passo è valutare se il bambino è gravemente malato e / o gravemente disidratato e considerare la possibilità di una grave malattia sottostante.
Si raccomanda di cercare assistenza medica per la diarrea acuta ogni volta che un bambino sembra essere in difficoltà, perché i neonati possono diventare gravemente disidratati piuttosto rapidamente. 4 Le indicazioni per la valutazione medica dei bambini con diarrea acuta includono: 4
· Età inferiore a 6 mesi o peso inferiore a 8 kg (17,6 libbre)
· Storia di parto prematuro; condizioni mediche croniche o concomitanti
· Febbre ≥38ºC (100,4ºF) per età <3 mesi, o ≥39ºC (102,2ºF) per età 3-36 mesi
· Sangue nelle feci
· Elevata produzione (volume frequente e consistente) di diarrea
· Vomito persistente
· Segni di disidratazione (occhi infossati, bocca secca, diminuzione delle urine)
· Irritabilità, apatia, letargia
· Risposta non ottimale alla reidratazione orale a casa o incapacità di fornire una terapia di reidratazione orale a casa
I bambini più malati possono richiedere il ricovero in ospedale. La degenza ospedaliera è indicata per i bambini se: 4
· I caregiver non possono fornire cure adeguate a casa
· Esistono notevoli difficoltà nella somministrazione della terapia di reidratazione orale (vomito intrattabile, rifiuto della soluzione di reidratazione orale o assunzione inadeguata)
· Altre possibili malattie complicano il decorso clinico
· Il trattamento con soluzione reidratante orale fallisce, compreso il peggioramento della diarrea o della disidratazione nonostante volumi adeguati
· Esiste una grave disidratazione (> 9% del peso corporeo)
· Esistono preoccupazioni sociali o logistiche che potrebbero impedire il ritorno per un'ulteriore valutazione, se necessario
· È necessaria un'attenta osservazione (giovane età, insolita irritabilità o sonnolenza, progressivo decorso dei sintomi o incertezza della diagnosi)
Cause di diarrea acuta nei bambini
Una vasta gamma di problemi 4, 8 possono presentarsi con la diarrea acuta in un bambino, comprese le infezioni gastrointestinali, più comunemente virali, ma anche batteriche e parassitarie; infezioni non gastrointestinali, come meningite, sepsi batterica, infezioni dell'orecchio, dei polmoni o delle vie urinarie, in cui può predominare il vomito; problemi metabolici inclusi diabete, ipertiroidismo (eccesso di ormone tiroideo) e morbo di Addison (bassa funzionalità delle ghiandole surrenali); diarrea associata agli antibiotici; stitichezza con trabocco; allergia o intolleranza alimentare; assorbimento anormale dei nutrienti, come nella fibrosi cistica e nella celiachia; malattia infiammatoria intestinale (morbo di Crohn o colite ulcerosa); e sindrome dell'intestino irritabile. Queste ultime condizioni hanno maggiori probabilità di presentarsi con diarrea cronica.
Quando sono presenti i seguenti segni, i medici devono essere avvisati per cercare cause diverse dalla gastroenterite virale acuta: 8
· Dolore addominale con tenerezza, con o senza protezione (tensione dei muscoli della parete addominale per "proteggere" gli organi dalla pressione con la mano esaminatrice)
· Pelle pallida, ittero (pelle gialla), produzione di urina ridotta o assente, diarrea sanguinolenta
· Bambino che appare malato fuori o proporzionato al livello di disidratazione
· Shock (pressione sanguigna anormalmente bassa con gravi conseguenze associate)
Diarrea acuta nei bambini: principi di gestione
I principi chiave per un trattamento appropriato della diarrea acuta nei bambini enfatizzano un'adeguata sostituzione di liquidi e sali. I principi sono: 4
· Utilizzare una soluzione reidratante orale
· La reidratazione orale dovrebbe essere eseguita rapidamente ( cioè, per un periodo di 3-4 ore)
· Si raccomanda una dieta adeguata all'età e senza restrizioni non appena viene corretta la disidratazione
· L'allattamento dovrebbe essere continuato per i bambini allattati al seno
· La formula diluita non è raccomandata e le formule speciali non sono necessarie per i bambini allattati con latte artificiale
· È necessario somministrare una soluzione reidratante orale aggiuntiva per compensare le perdite in corso
· Non devono essere somministrati test di laboratorio o farmaci non necessari
Test medici nel bambino con diarrea acuta
Le linee guida suggeriscono che gli esami del sangue per misurare i sali nel sangue (elettroliti) e l'urea non sono necessari nei bambini che non sono gravemente disidratati o con aspetto malato e che riceveranno la reidratazione orale (vedi sotto). Si raccomanda di eseguire esami del sangue per misurare l'urea, la creatinina, gli elettroliti e il bicarbonato nel bambino con: 8
· Grave disidratazione con circolazione anormale
· Disidratazione moderata quando una sensazione "pastosa" sulla pelle può indicare una concentrazione anormalmente alta di sodio nel sangue (a causa della maggiore perdita di acqua rispetto alla perdita di sodio)
· Disidratazione moderata quando la presentazione suggerisce qualcosa di diverso da un semplice episodio di diarrea
Nei bambini con grave disidratazione, si raccomanda anche l'emocromo e le colture di feci, sangue e urina. 8 Le colture fecali dovrebbero essere ottenute anche in caso di diarrea sanguinolenta acuta (dissenteria). 4
Reidratazione del bambino con diarrea acuta
La gestione della diarrea acuta si basa sul ripristino e il mantenimento di un volume di liquidi e di un equilibrio salino adeguati (reidratazione per correggere la disidratazione e quindi mantenimento dell'idratazione per compensare le perdite in corso dovute a diarrea e / o vomito). 4, 8 La quantità di liquido che un bambino ha perso è stimata al meglio dalla quantità di perdita di peso che il bambino ha sperimentato. Quando i pesi non sono disponibili, il grado di disidratazione può essere stimato da lieve a moderato (3-9% di perdita di peso) quando il bambino ha, in ordine crescente di gravità: mucose secche in bocca, occhi infossati con lacrime minime o assenti , turgore cutaneo ridotto (la pelle pizzicata nell'addome impiega 1-2 secondi o più per indietreggiare), sonnolenza o irritabilità e respirazione profonda. 4, 8 La disidratazione è grave (perdita di peso> 9%) quando il bambino presenta segni sempre più marcati come descritto per la disidratazione da lieve a moderata, e ha anche mani e piedi freddi, chiazzati e pallidi, dita che impiegano più di 2 secondi a "rosa" su di nuovo ”quando viene schiacciato e rilasciato e, all'estremo, pressione sanguigna molto bassa, battito cardiaco accelerato e stato mentale anormale. 4, 8
Nella maggior parte dei casi, la disidratazione può essere gestita con la reidratazione orale (per via orale). 9, 10 Si stima che per ogni 25 bambini trattati con reidratazione orale, uno non risponderà e richiederà idratazione endovenosa (fluidi ed elettroliti per vena). 10 La terapia di reidratazione orale consiste nella fase di reidratazione, in cui i liquidi e i sali già persi vengono reintegrati rapidamente nell'arco di 3-4 ore, e una fase di mantenimento, in cui vengono sostituite le perdite in atto e viene avviata la nutrizione. 4 Le famiglie dovrebbero iniziare la reidratazione orale non appena inizia la diarrea e dovrebbero fornire una dieta adeguata all'età, comprese allattamento al seno o biberon più frequenti per i neonati e più liquidi per i bambini più grandi. 4
Nei bambini con disidratazione minima o assente, idealmente dovrebbe essere somministrato 1 mL di soluzione di reidratazione orale per ogni grammo di produzione di feci, ma la produzione di feci non può essere sempre misurata. In questo caso, possono essere somministrati 10 ml / kg di peso corporeo per ciascuna feci acquose e 2 ml / kg di peso corporeo per ogni episodio di vomito. In alternativa, possono essere somministrati 60-120 ml (2-4 once) per ogni episodio di vomito o feci diarroiche nei bambini di peso <10 kg (<22 libbre) e 120-240 ml (4-8 once) nei bambini di peso> 10 kg. La nutrizione non dovrebbe essere limitata. 4
Nei bambini con disidratazione da lieve a moderata, il loro deficit di liquidi dovrebbe essere stimato (3-9% del peso corporeo) e dovrebbe essere sostituito con un totale di 50-100 ml / kg di peso corporeo di soluzione reidratante orale somministrato "poco e spesso" oltre 3-4 ore. 4, 8 Ciò può significare provare 5 ml (1 cucchiaino) ogni 1-2 minuti con un contagocce, una siringa o un cucchiaino e aumentare il volume e l'intervallo di tempo solo se tollerato senza vomito. Se la reidratazione non sembra avere successo nelle prime ore, o se non può essere eseguita a casa, dovrebbe essere eseguita per infusione continua attraverso un sondino nasogastrico (tubo inserito attraverso il naso nello stomaco) o per via endovenosa. 4, 8 Dopo che la reidratazione è stata completata, è possibile fornire ulteriore assistenza a casa se la famiglia comprende e può fornire l'idratazione di mantenimento e l'alimentazione continua come descritto sopra e sa quando tornare per ulteriori cure mediche (se le condizioni del bambino non migliorano o peggiora). 4
Una grave disidratazione con circolazione anormale è un'emergenza medica. I bambini gravemente disidratati dovrebbero ricevere 20 ml / kg di soluzione salina per via endovenosa per aumentare rapidamente il volume di circolazione e i bambini molto malati dovrebbero essere ammessi all'unità di terapia intensiva. 4, 8 Potrebbe essere necessario del fluido aggiuntivo. La concentrazione di sodio nel sangue influisce sulla velocità di reidratazione raccomandata. 8 Se la concentrazione di sodio nel sangue non è superiore a 150 mEq / L, la reidratazione orale può essere somministrata nell'arco di 3-4 ore tramite bocca o sondino nasogastrico. Se la concentrazione di sodio nel sangue è superiore a 150 mEq / L, la reidratazione troppo rapida può essere pericolosa e si consiglia di somministrare la reidratazione nell'arco di 12 ore per bocca, tramite sondino nasogastrico o per via endovenosa, secondo necessità, con monitoraggio delle analisi del sangue ogni 2 ore.
Terapia di reidratazione orale: logica e composizione
Terapia di reidratazione orale è considerata una delle grandi innovazioni mediche del 20 ° secolo. 5 Sebbene l'attuale tasso di mortalità per diarrea acuta sia ancora inaccettabilmente alto in tutto il mondo, negli ultimi decenni si sono verificate riduzioni sostanziali dei tassi di mortalità attribuite alle campagne che promuovono la terapia di reidratazione orale. 4
La normale funzione dell'intestino tenue include la capacità di gestire molti litri (negli adulti, circa 7 litri) di liquidi al giorno, costituiti da cibo e acqua ingeriti, nonché secrezioni salivari e gastrointestinali. L'intestino tenue assorbe molti litri di liquidi con sostanze nutritive e sali e, negli adulti, fornisce 1-2 litri all'intestino crasso (colon), che assorbe ulteriormente la maggior parte di questo fluido e sali, portando a una normale produzione di feci <250 ml /giorno. 4 L' acqua segue passivamente quando il sodio (il sale da cucina è cloruro di sodio) viene assorbito nel corpo e canali specializzati trasportano sodio e glucosio (uno zucchero) attraverso il rivestimento intestinale. Questo co-trasporto fornisce il fondamento logico per la soluzione di reidratazione orale a base di sale, zucchero e acqua.
Nel 2002, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha raccomandato una soluzione di reidratazione orale con 75 mmol / L di sodio, 75 mmol / L di glucosio, 20 mmol / L di potassio, 65 mmol / L di cloruro, 30 mmol / L di base e un'osmolarità totale di 245 mOsm / L . 4 Le soluzioni di reidratazione orale disponibili in commercio negli Stati Uniti includono Rehydralyte, Pedialyte, Endalyte e CeraLyte, che hanno una composizione simile ma non identica alla soluzione di reidratazione orale del 2002 dell'Organizzazione mondiale della sanità. 4 Molte bevande disponibili in commercio, comprese le bevande sportive, sono usate in modo inappropriato per la reidratazione. Queste bevande hanno composizioni molto diverse dalle vere soluzioni di reidratazione orale. Generalmente hanno un contenuto di sale e zucchero inadeguato.
È possibile preparare una soluzione di reidratazione orale fatta in casa, ma poiché possono verificarsi errori gravi, si consigliano soluzioni di reidratazione orale commerciali standard, se disponibili. 4 Un cucchiaino raso di sale da cucina e otto cucchiaini raso di zucchero per litro d'acqua danno come risultato una soluzione con 86 mmol / L di sodio e per il potassio è possibile aggiungere una tazza di succo d'arancia o due banane. 6
Valutazione e gestione dell'adulto con diarrea acuta
La maggior parte dei casi di diarrea acuta negli adulti è dovuta a infezioni e negli adulti si applicano gli stessi principi delineati per la gestione dei bambini con diarrea acuta. 11 La gestione negli adulti è aiutata dal fatto che la disidratazione tende a non diventare grave così rapidamente come nei neonati e dal fatto che gli adulti sono in grado di comprendere la loro situazione e cooperare maggiormente con la reidratazione. La valutazione iniziale degli adulti si concentra sulla valutazione della gravità della malattia, la necessità di reidratazione e l'identificazione di probabili cause e agenti patogeni. 6 Gli indizi nella storia clinica includono cibi mangiati, contatti malati, viaggi, assistenza diurna e sintomi clinici specifici.
La maggior parte delle malattie diarroiche negli adulti sono virali o autolimitanti e spesso si risolvono in un giorno. 6 Per questo motivo, non sono necessari studi sulle feci nei pazienti che presentano sintomi della durata di un giorno, a meno che non siano gravemente malati o abbiano diarrea sanguinolenta. I test per agenti patogeni specifici dipendono dai dettagli della presentazione clinica. 6
Come per i bambini, la pietra angolare della terapia è la reidratazione orale a meno che il paziente non sia gravemente disidratato o in coma, nel qual caso può essere necessaria la reidratazione per via endovenosa. La soluzione di reidratazione orale dell'Organizzazione mondiale della sanità, o liquidi e sale in zuppa e cracker sono trattamenti ragionevoli. 6
Farmaci per la diarrea acuta
I virus causano la maggior parte delle malattie diarroiche acute e la maggior parte dei casi di malattie diarroiche batteriche sono autolimitanti. Pertanto, gli antibiotici generalmente non sono necessari o utili. Esistono eccezioni per ospiti immunocompromessi, neonati prematuri o bambini con disturbi sottostanti. 4 Trattamenti specifici sono raccomandati per i patogeni associati a diarrea sanguinolenta acuta (dissenteria) o scenari clinici specifici ( p . Es. , Fluorochinoloni per la diarrea nei viaggiatori o in casi acquisiti in comunità con febbre e malattia grave e metronidazolo per infezione da Clostridium difficile o diarrea persistente con sospetta Infezione da Giardia). 3, 4, 6
La maggior parte dei casi di diarrea acuta non richiede terapia aggiuntiva. I farmaci "antidiarroici" non trattano le cause alla base della diarrea. Adsorbenti ( es . Caolino-pectina in Kao-Pectate), agenti antimotilità ( es ., Loperamide [Imodium], difenossilato-atropina [Lomotil, Lonox]), farmaci antisecretori, leganti delle tossine ( es . Colestiramina [Questran]) e il subsalicilato di bismuto ( p . es. , Pepto-Bismol) è comunemente usato tra i bambini più grandi e gli adulti. 4 Poiché tutti questi agenti possono avere effetti collaterali e non ci sono prove convincenti di benefici nel contesto acuto, le linee guida raccomandano contro l'uso di agenti antidiarroici per neonati e bambini con gastroenterite acuta. 6, 8
Valutazione iniziale e gestione della diarrea cronica
La diarrea cronica ha molte possibili cause e la valutazione dei pazienti con diarrea cronica può essere complessa e impegnativa. La storia clinica fornisce informazioni importanti per determinare la probabilità di diagnosi diverse: 1, 2
· L'esordio, l'andamento e la durata della diarrea
· Viaggio, cibo o acqua possibilmente contaminati o contatto con persone ammalate
· Feci acquose vs sanguinolente vs grasse
· Differenziazione tra diarrea e incontinenza fecale pura (perdita di feci)
· Presenza e caratteristiche del dolore addominale
· Perdita di peso
· Fattori che peggiorano o migliorano la diarrea (cibi, farmaci, stress)
· Storia medica e chirurgica passata e farmaci
L'esame obiettivo aiuta principalmente a determinare lo stato del volume del paziente. Raramente, può indicare possibili cause specifiche di diarrea.
L'emocromo e le analisi chimiche del siero possono suggerire infiammazione, perdita di sangue, perdite significative di liquidi e sali o malnutrizione. 1, 12 Devono essere presi in considerazione test sierologici per la celiachia (un'enteropatia sensibile al glutine che viene trattata con una dieta rigorosamente priva di glutine).
Se la valutazione iniziale suggerisce un'ovvia causa di diarrea, è possibile istituire un trattamento, come l'interruzione di un farmaco che sembra essere la causa della diarrea. Tuttavia, per la maggior parte del tempo sono necessarie ulteriori valutazioni.
Possibili cause di diarrea cronica
Le principali cause di diarrea cronica includono infezioni croniche, malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn o colite ulcerosa), colite microscopica (linfocitica e collagenosa), sindrome dell'intestino irritabile, maldigestione (digestione anormale dei nutrienti) e malassorbimento (assorbimento anormale dei nutrienti), farmaci effetti collaterali, diabete e diarrea secretoria idiopatica (diarrea acquosa di causa sconosciuta, ma probabilmente dovuta a un'infezione, poiché questa condizione può eventualmente risolversi da sola). 2 Cause meno comuni includono malignità, disturbi del metabolismo, tumori insoliti che secernono ormoni che causano diarrea, operazioni precedenti, proliferazione batterica e abuso di lassativi o diarrea fittizia. L'impostazione specifica, inclusa l'impostazione geografica, influisce sulla probabilità che le varie diagnosi siano, con le infezioni croniche più comuni nei paesi in via di sviluppo.
Sono stati proposti diversi schemi di classificazione per la diarrea cronica e questi non si escludono a vicenda. Includono secretorie vs osmotiche (nella diarrea osmotica, una molecola non assorbita mantiene il fluido nell'intestino); piccolo volume (suggestivo di malattia del colon) vs grande volume (suggestivo di malattia dell'intestino tenue); acquoso vs grasso vs sanguinante (le feci sanguinolente suggeriscono infiammazione o infezione invasiva e le feci grasse suggeriscono una digestione anormale o l'assorbimento dei nutrienti).
La considerazione dei dettagli clinici e del contesto geografico può aiutare a determinare il tipo di diarrea e la probabilità delle diverse possibilità diagnostiche. Ciò contribuirà a determinare la sequenza più fruttuosa di indagini aggiuntive.
Ulteriori test in pazienti con diarrea cronica
L'analisi delle feci può essere molto istruttiva nella diarrea cronica. 1, 2 Si discute sulla necessità di raccogliere le feci per 72 ore per quantificare il peso delle feci e il contenuto di grassi, poiché la raccolta di un singolo campione può fornire molte delle informazioni importanti. 1, 12 La raccolta quantitativa può essere utile in casi selezionati.
La misurazione delle concentrazioni sieriche e di potassio delle feci consente il calcolo del "gap osmotico", calcolato come 290 - 2 ([Na + ] + [K + ]) mOsm / kg. L'osmolalità del plasma nel sangue è di circa 290 mOsm / kg e l'intestino non può influenzare la concentrazione di sali nelle feci nello stesso modo in cui il rene può produrre urina diluita o concentrata. Pertanto, l'osmolalità delle feci è paragonabile a quella del plasma. Se il gap osmotico è> 125 mOsm / kg, ciò suggerisce la presenza di una molecola non assorbita che trattiene l'acqua nell'intestino. Le diarree secretorie hanno un gap osmotico <50 mOsm / kg. La diarrea osmotica è solitamente causata dall'ingestione di magnesio ( p . Es. , Idrossido di magnesio nel latte di magnesia) o dal malassorbimento di carboidrati. 2, 7
Se viene misurata l'osmolalità delle feci, questo deve essere fatto subito dopo la raccolta delle feci, poiché la fermentazione batterica farà aumentare l'osmolalità nel tempo. Una bassa osmolalità delle feci può verificarsi quando le feci vengono mescolate con acqua o urina diluita e un'osmolalità elevata quando vengono mescolate con l'urina concentrata. In entrambe queste situazioni, la raccolta delle feci non può essere considerata affidabile per quantificare il volume o calcolare il gap osmolare.
L'eccesso di grasso nelle feci (steatorrea o "diarrea grassa") suggerisce una digestione anormale ( p . Es. , Insufficienza pancreatica) o assorbimento ( p . Es. , Malattia della mucosa dell'intestino tenue). L'escrezione di grassi nelle feci <7 g / die con una dieta di 100 g di grassi / die è considerata normale; l'escrezione di 7-14 g / die può essere vista semplicemente come conseguenza di un aumento della produzione di feci. Tuttavia, un'escrezione di grasso nelle feci> 14 g / die suggerisce una digestione o un assorbimento anormali. Il test qualitativo delle feci per rilevare il grasso può aiutare a determinare se è necessario effettuare una raccolta quantitativa. È importante che il paziente assuma un adeguato apporto di grassi durante la determinazione dell'escrezione di grasso nelle feci. I pazienti possono imparare a evitare il grasso se produce diarrea oleosa, sporca e voluminosa, e il test può essere falsamente negativo se il grasso non viene ingerito.
Ulteriori test sulle feci includono la misurazione del pH, che può suggerire un malassorbimento dei carboidrati quando il pH è <5,6 perché i carboidrati malassorbiti vengono metabolizzati in acidi grassi dai batteri del colon e la ricerca di leucociti fecali (globuli bianchi) che possono suggerire la presenza di infiammazione.
Ulteriori test dovrebbero essere adattati alle caratteristiche della diarrea e ai risultati dei test iniziali. 1, 2 Nei pazienti con diarrea acquosa cronica con basso gap osmotico (diarrea secretoria), le feci devono essere testate per gli agenti patogeni che possono causare diarrea cronica. Ciò include tre esami per ovuli e parassiti e un test per l'antigene delle feci di Giardia. Deve essere preso in considerazione il test con il test della tossina di Clostridium difficile , in particolare se vi è una storia di esposizione agli antibiotici. I batteri generalmente non causano diarrea cronica, ma Aeromonas e Plesiomonas sono eccezioni. La colonscopia e l'endoscopia superiore con biopsie del colon e dell'intestino tenue possono aiutare a stabilire la diagnosi di colite microscopica (in cui la mucosa appare normale endoscopicamente ma mostra infiammazione microscopica), o malattia dell'intestino tenue inclusa la celiachia o giardiasi. I test per le condizioni endocrine comuni, compreso l'ipertiroidismo, sono ragionevoli. I tumori secernenti peptidi sono cause molto rare di diarrea secretoria e il test sierico per gastrina, calcitonina, peptide intestinale vasoattivo e somatostatina e la misurazione delle urine dell'acido 5-idrossiindolo acetico devono essere effettuati selettivamente solo in persone con diarrea acquosa ad alto volume in cui altri i test non sono rivelatori. Ai pazienti in cui tutti i test sono negativi viene diagnosticata una diarrea secretoria idiopatica (mezzi “idiopatici” di origine sconosciuta). Questa condizione può essere dovuta a un'infezione non identificata e alla fine può rivelarsi autolimitata dopo molti mesi.
In pazienti con diarrea sanguinolenta o infiammatoria, la colonscopia e l'imaging dell'intestino tenue, se appropriato, dovrebbero essere perseguiti per valutare la possibile malattia infiammatoria intestinale e la bassa probabilità che una neoplasia causi diarrea con sangue. La coltura delle feci, il test della tossina di Clostridium difficile e la biopsia della mucosa possono scoprire infezioni croniche.
Nei pazienti con diarrea grassa, deve essere presa in considerazione la malattia del pancreas o dell'intestino tenue. Il test della funzionalità pancreatica non è ampiamente disponibile e la sua utilità è discussa. Possono essere presi in considerazione studi radiografici per escludere una malattia strutturale del pancreas. Il test più utile per la disfunzione esocrina pancreatica, in cui non vengono prodotti abbastanza enzimi digestivi, è probabilmente quello di intraprendere una prova di trattamento con integrazione di enzimi pancreatici. Ciò dovrebbe consistere nel prescrivere almeno 30.000 unità di lipasi ad ogni pasto e nell'osservare se la diarrea migliora. L'endoscopia superiore con biopsie multiple dell'intestino tenue è il test principale per la malattia della mucosa dell'intestino tenue. Le indagini per la proliferazione batterica comprendono l'aspirato dell'intestino tenue con coltura e test del respiro con idrogeno, ma un approccio pratico consiste nel fornire una sperimentazione antibiotica e valutare la risposta.
Trattamento della diarrea cronica
Il trattamento della diarrea cronica dipende dalla diagnosi finale che viene fatta dopo aver perseguito test specifici. Le infezioni croniche vengono trattate con gli antimicrobici appropriati. La celiachia è gestita con una dieta rigorosamente priva di glutine. Il trattamento della malattia infiammatoria intestinale può includere 5-aminosalicilati come sulfasalazina (azulfidina) o mesalamina (Asacol, Pentasa), corticosteroidi, 6-mercpatopurina o azatioprina, infliximab (Remicade) e agenti biologici emergenti. La colite microscopica può rispondere a un ciclo di trattamento con bismuto o alla budesonide (Entocort), oppure può essere gestita con farmaci antidiarroici e 5-aminosalicilati. La proliferazione batterica può richiedere cicli a rotazione di antibiotici, che possono includere amoxicillina / clavulanato, trimetoprim / sulfametossazolo, doxiciclina, metronidazolo e fluorochinoloni, nonché iniezioni a basse dosi di octreotide, che possono migliorare la motilità dell'intestino tenue.
La diarrea funzionale e la diarrea nella sindrome dell'intestino irritabile possono essere trattate con antidiarroici come loperamide (Imodium) o difenossilato / atropina (Lomotil, Lonox). La diarrea secretoria idiopatica può essere gestita anche con farmaci antidiarroici. La fibra può aiutare a rassodare le feci.
Alcuni pazienti con diarrea cronica possono trarre beneficio dal trattamento con colestiramina (Questran), una resina che lega gli acidi biliari. Gli acidi biliari possono stimolare la secrezione di sale e acqua nel colon. Può essere necessario un trattamento antidiarroico più potente con gli oppiacei codeina, paregorico e tintura di oppio. Va notato che il paregorico contiene 0,4 mg di morfina per 1 ml, rispetto a 10 mg di morfina per 1 ml nella tintura di oppio, che è una differenza di 25 volte.
Casi speciali: approccio al viaggiatore con diarrea e diarrea dovuta a Clostridium difficile
La diarrea nel viaggiatore richiede considerazioni uniche. In primo luogo, dovrebbe essere sottolineata la prevenzione. Acqua e cibo potenzialmente contaminati dovrebbero essere evitati. Gli antidiarroici possono essere presi per trattare la diarrea durante il viaggio, ma non sono raccomandati in presenza di febbre o diarrea sanguinolenta. È ragionevole portare con sé un fluorochinolone come la ciprofloxacina durante il viaggio, da assumere se si sviluppa diarrea con febbre o sanguinamento. La diarrea persistente nel viaggiatore di ritorno dall'estero presenta un ampio elenco di possibilità diagnostiche, di solito infettive o post-infettive. 13, 14 Possono essere necessari il test delle feci e la valutazione endoscopica con biopsia. Se vengono rilevati particolari patogeni, può essere somministrata una terapia specifica o può essere tentata una terapia antimicrobica empirica. Nei casi senza una causa chiara e senza risposta alla terapia antimicrobica, è possibile una sindrome post-infettiva e il trattamento può essere mirato al sintomo della diarrea con gli agenti antidiarroici descritti in precedenza. 13
Il Clostridium difficile può essere responsabile di un ampio spettro di malattie, dalla diarrea acquosa cronica, alla sindrome da deperimento, al megacolon tossico che rappresenta un'emergenza medica. 15, 16 Questo batterio è stato tradizionalmente associato al trattamento antibiotico, che gli consente di prosperare nel colon mentre altri batteri vengono uccisi e ripopolano il colon con meno successo. Il Clostridium difficile deve essere sospettato come possibile causa di diarrea nei pazienti ospedalizzati o istituzionalizzati. Tuttavia, recentemente è diventato chiaro che l'infezione da Clostridium difficile acquisita in comunità è sempre più comune. Il trattamento di prima linea deve essere con metronidazolo orale. Le recidive possono essere trattate di nuovo con metronidazolo o vancomicina orale e le recidive successive possono richiedere vancomicina pulsata con o senza colestiramina o il lievito Saccharomyces boulardii . 17
Conclusione
La diarrea è estremamente comune. Le cause della diarrea acuta e cronica differiscono e questo determina il diverso approccio nell'ambiente acuto e cronico. La diarrea acuta è solitamente infettiva e autolimitata, ma può causare una profonda disidratazione e persino la morte. La pietra angolare della gestione è un'adeguata reidratazione per reintegrare le perdite di liquidi e sali che si sono già verificate e un'idratazione continua per compensare le perdite in corso.
Questo di solito può essere ottenuto con una soluzione di reidratazione orale. La reidratazione deve essere eseguita con particolare attenzione nei bambini, che possono disidratarsi pericolosamente più rapidamente e facilmente degli adulti, e che spesso non possono cooperare con la reidratazione così come gli adulti. La diarrea cronica richiede un approccio ponderato, con test eseguiti in una sequenza che è adattata alla specifica presentazione clinica. Sono disponibili trattamenti mirati per varie cause di diarrea cronica. Quando non è possibile scoprire una causa specifica, sono disponibili diversi farmaci per il trattamento sintomatico.
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Portata del problema della diarrea